Vọng, văn, vấn, thiết: bốn cách khám của thầy thuốc xưa — và vì sao không ai bắt mạch được qua mạng

Tứ chẩn là bốn cách thầy thuốc Đông y thu thập dấu hiệu: vọng (nhìn thần sắc, dáng, lưỡi), văn (nghe tiếng nói, hơi thở và ngửi mùi), vấn (hỏi bệnh sử, ăn ngủ, đại tiểu tiện) và thiết (bắt mạch, sờ nắn). Bốn cách phải dùng cùng nhau, trực tiếp trên người bệnh; vì thế không ai "bắt mạch" hay xem bệnh đúng được qua điện thoại.

Bốn chữ, bốn giác quan

Hai chỗ người đọc hôm nay hay hiểu lệch. Thứ nhất, chữ văn (聞) trong tiếng Hán cổ gồm cả ngửi chứ không chỉ nghe: thầy thuốc xưa để ý mùi chua của hơi thở người ăn không tiêu, mùi tanh của đờm, mùi lạ của nước tiểu. Thứ hai, thiết không chỉ là bắt mạch: ấn bụng thấy đau mà người bệnh gạt tay ra (cự án) hay lại thấy dễ chịu khi ấn (hỉ án) là một chỉ dấu phân biệt hư và thực mà sách rất coi trọng.

Thần, thánh, công, xảo: một bảng xếp hạng dễ đọc nhầm

Nạn Kinh, nạn thứ 61, có câu được trích nhiều nhất về tứ chẩn: nhìn mà biết gọi là thần, nghe mà biết gọi là thánh, hỏi mà biết gọi là công, bắt mạch mà biết gọi là xảo (nguyên văn ở mục Sách cổ). Đọc lướt, nhiều người hiểu là phép nhìn cao nhất, bắt mạch thấp nhất.

Cách hiểu đúng hơn là thang đo lượng thông tin thầy thuốc cần. Người chỉ nhìn đã biết là người đọc được nhiều nhất từ ít dấu hiệu nhất; người phải hỏi kỹ, phải bắt mạch mới ra là người cần nhiều dữ kiện hơn. Thang ấy khen tài nhìn, nhưng không có câu nào bảo được phép bỏ bước hỏi hay bước bắt mạch. Chính các y gia đời sau gom lại thành một nguyên tắc ngắn: tứ chẩn hợp tham, bốn phép phải tham chiếu với nhau.

Chuyện Biển Thước nhìn sắc mặt Tề Hoàn hầu mà biết bệnh đang đi từ da vào sâu (kể ở bài Hoa Đà, Biển Thước) là mẫu chuyện về chữ "thần" ấy. Có một chi tiết ít người để ý: cũng trong Sử Ký, Tư Mã Thiên chép rằng Biển Thước thấy được bệnh trong ngũ tạng nhờ một khả năng lạ, còn bắt mạch chỉ là cái danh để người đời tin. Tức là ngay văn bản sớm nhất đã coi tiếng "bắt mạch như thần" là thứ để kể chuyện, không phải để làm phép thử tay nghề.

Vấn chẩn: phép bị xem nhẹ nhất lại là phép nhiều tin nhất

Trong bốn phép, hỏi là phép thu được nhiều thông tin nhất, và là phép Tố Vấn mắng nặng nhất khi thầy thuốc bỏ qua. Thiên Trưng Tứ Thất Luận ("bàn về bốn cái sai") kể lỗi của thầy thuốc: khám bệnh mà không hỏi bệnh bắt đầu thế nào, không hỏi lo âu, ăn uống thất thường, sinh hoạt quá độ, có trúng độc không, cứ vội nắm cổ tay mà bắt mạch, thì bệnh gì đoán trúng được.

Đời Minh, Trương Cảnh Nhạc soạn bài Thập vấn (mười điều hỏi) để học trò thuộc lòng. Bản gốc trong Cảnh Nhạc Toàn Thư, đại ý:

1. hỏi sợ lạnh, phát sốt;
2. hỏi mồ hôi;
3. hỏi đầu và thân mình;
4. hỏi đại tiểu tiện;
5. hỏi ăn uống;
6. hỏi vùng ngực;
7. hỏi tai (nghe kém);
8. hỏi khát;
9. xét mạch và sắc để phân âm dương;
10. xét theo mùi vị (khí vị) mà thấy thần.

Bài này về sau được Trần Tu Viên đời Thanh sửa lại, hai câu cuối thành hỏi bệnh cũ và hỏi nguyên nhân, rồi thêm câu dặn hỏi phụ nữ về kinh nguyệt, hỏi trẻ em về sởi, đậu. Sách giáo khoa Đông y bây giờ thường dạy theo bản sửa này. Hai dị bản cho thấy một điều: danh sách câu hỏi của thầy thuốc xưa được chỉnh dần theo kinh nghiệm, giống như bảng hỏi bệnh sử của y học hiện đại vẫn được sửa qua từng thời kỳ.

Đặt hai bảng cạnh nhau, chỗ trùng rất nhiều: bệnh bắt đầu từ bao giờ, sốt không, ra mồ hôi thế nào, ăn ngủ, đi tiêu đi tiểu, bệnh cũ, thuốc đang dùng. Người đi khám chuẩn bị sẵn những điều này thì dù khám Đông y hay Tây y đều được lợi.

Vọng và văn: những gì nhìn, nghe được

Vọng chẩn bắt đầu từ cái tổng quát nhất là thần: mắt có tinh anh, nói năng mạch lạc, phản ứng nhanh thì sách gọi là "đắc thần"; mắt lờ đờ, đáp chậm, người rũ là "thất thần". Ngày nay, bác sĩ cấp cứu cũng đánh giá tri giác đầu tiên, vì đó là dấu hiệu nặng nhẹ quan trọng nhất. Sau thần mới tới sắc mặt (xanh, đỏ, vàng, trắng, đen ứng với năm tạng theo bảng ngũ hành ngũ tạng), dáng nằm ngồi, da, móng, và cuối cùng là lưỡi.

Lưỡi là phần vọng chẩn được phát triển thành cả một môn riêng, có sách chuyên về hình lưỡi từ đời Nguyên. Chi tiết chất lưỡi, rêu lưỡi và những dấu hiệu ở lưỡi cần đi khám ngay có ở bài xem lưỡi trong Đông y.

Văn chẩn nghe tiếng nói (to rõ hay nhỏ yếu, ngắt quãng), hơi thở (thô gấp hay ngắn hụt), tiếng ho (khan hay có đờm), và ngửi mùi. Những dấu hiệu này đi thẳng vào cặp hư – thực của bát cương: tiếng to, thở thô thường nghiêng về thực; tiếng nhỏ, hụt hơi thường nghiêng về hư.

Thiết chẩn: cổ tay chỉ là một nửa

Phần nổi tiếng nhất của thiết chẩn là bắt mạch ở thốn khẩu (cổ tay), chia ba bộ thốn, quan, xích, và gọi tên mạch theo độ nông sâu, nhanh chậm, mạnh yếu. Hệ thống tên mạch từ Mạch Kinh của Vương Thúc Hoà tới hai mươi tám mạch đời Minh được kể riêng ở bài hai mươi tám mạch Đông y.

Nửa còn lại là sờ nắn: da nóng hay mát, ẩm hay khô; tay chân ấm hay lạnh; ấn chỗ phù có lõm không; và ấn bụng. Phép ấn bụng (phúc chẩn) có gốc trong Thương Hàn Luận, nơi Trương Trọng Cảnh phân biệt nhiều chứng theo cảm giác dưới tay khi ấn vùng dưới tim, vùng bụng dưới (xem Thương Hàn Luận). Phép này sau được các thầy thuốc Nhật phát triển mạnh.

Vì sao không ai bắt mạch được qua mạng

Có những lời mời "gửi ảnh lưỡi để xem bệnh", "bắt mạch qua video", hay ứng dụng nói đọc được mạch Đông y qua camera điện thoại. Nhìn theo chính lý của tứ chẩn, có năm lý do để không tin:

1. Thiết chẩn cần tay chạm vào người. Ba độ ấn nông, vừa, sâu (phù, trung, trầm) là cảm giác dưới ngón tay của thầy thuốc. Camera thấy được nhịp, không thấy được độ căng, độ trơn, độ sâu mà tên mạch dựa vào.
2. Ảnh lưỡi sai màu. Đèn vàng, đèn trắng, chế độ làm đẹp, cân bằng trắng tự động của điện thoại đều đổi màu lưỡi. Lưỡi hồng nhạt có thể thành đỏ, rêu trắng có thể thành vàng. Sách xưa dặn xem lưỡi dưới ánh sáng tự nhiên chính vì lẽ này.
3. Mất hẳn phép văn. Qua màn hình không ngửi được, tiếng nói qua micro đã bị lọc.
4. Hỏi qua tin nhắn thường hỏi thiếu. Mười điều hỏi cần hỏi đi hỏi lại, quan sát người bệnh khi trả lời; một tin nhắn vài dòng không thay được.
5. Bỏ mất bước khám hiện đại. Ngay cả khi chẩn đoán Đông y đúng, nhiều bệnh cần xét nghiệm, siêu âm, điện tim mới biết. Người ở xa chỉ nhìn ảnh không thể chỉ định những việc đó.

Tư vấn từ xa có giá trị ở chỗ khác: hỏi về kiến thức, nhắc lịch tái khám, theo dõi người đã được khám trực tiếp. Còn kê đơn thuốc cho người chưa từng gặp, chỉ dựa trên ảnh lưỡi và vài dòng mô tả, là trái với chính nguyên tắc "tứ chẩn hợp tham" mà y học cổ truyền đặt ra.

Tứ chẩn trong phòng khám hôm nay

Ở Việt Nam, bác sĩ, y sĩ y học cổ truyền được đào tạo khám cả hai lối: hỏi bệnh và khám thực thể như y học hiện đại, đọc kết quả xét nghiệm, rồi dùng tứ chẩn để biện chứng nếu điều trị bằng thuốc cổ truyền hay châm cứu. Một buổi khám Đông y đúng nghĩa vì vậy thường mất thời gian: hỏi kỹ, xem lưỡi, bắt mạch cả hai tay, có khi ấn bụng, và hỏi bạn đã đi khám chuyên khoa chưa.

Muốn biết người khám có đủ chứng chỉ hành nghề không, bài lương y, y sĩ, bác sĩ y học cổ truyền khác nhau thế nào có cách tra cứu.

Sách cổ nói gì

Dịch: Nhìn mà biết gọi là thần, nghe mà biết gọi là thánh, hỏi mà biết gọi là công, bắt mạch mà biết gọi là xảo. — Nạn Kinh, nạn thứ 61

Bình: bốn chữ thần, thánh, công, xảo là thang khen tài, đo xem thầy thuốc cần ít hay nhiều dấu hiệu để nhận ra bệnh. Câu này không nói phép nào được bỏ.

Dịch: Khám bệnh mà không hỏi lúc bệnh bắt đầu, không hỏi lo âu, ăn uống thất thường, sinh hoạt quá độ, hay bị trúng độc; không nói tới những điều ấy trước mà vội nắm ngay cổ tay, thì bệnh gì đoán trúng được? — Tố Vấn, Trưng Tứ Thất Luận

Bình: hai nghìn năm trước, sách đã phê đúng cái lỗi mà quảng cáo "bắt mạch biết hết bệnh" bây giờ đang mắc. Câu này là lý do tốt nhất để nghi ngờ người khám chỉ bắt mạch rồi kê đơn.

Sử Ký, Biển Thước Thương Công liệt truyện, đại ý: Biển Thước nhìn thấy hết chỗ bệnh kết trong ngũ tạng, chỉ lấy việc bắt mạch làm danh. Bình: chính sử đã tách tài thật khỏi tiếng "bắt mạch như thần".

Đọc cho đúng mức

• Tứ chẩn là cách thu thập dấu hiệu để biện chứng theo Đông y; nó không thay xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay chẩn đoán bệnh theo y học hiện đại.
• Thang thần, thánh, công, xảo là lời khen trong Nạn Kinh, không phải quy định được bỏ bớt phép khám.
• Bài Thập vấn có hai dị bản (Trương Cảnh Nhạc và bản Trần Tu Viên sửa); bài này nêu cả hai.
• Độ thống nhất giữa các thầy khi đọc mạch, đọc lưỡi trên cùng một người bệnh là điều các nghiên cứu hiện đại còn đang đo, kết quả không đều; vì thế càng không nên dựa vào một phép đơn lẻ.

Việc nên làm

• Trước khi đi khám, ghi sẵn: bệnh bắt đầu từ bao giờ, diễn biến, ăn ngủ, đi tiêu đi tiểu, bệnh cũ, thuốc và thực phẩm chức năng đang dùng.
• Sáng hôm khám, không cạo lưỡi, không ăn uống đồ có màu (cà phê, kẹo, thanh long đỏ) ngay trước khi vào khám; không vận động mạnh, ngồi nghỉ vài phút trước khi bắt mạch.
• Không gửi ảnh lưỡi để nhận đơn thuốc từ người chưa từng khám mình.
• Hỏi người khám chẩn đoán theo y học hiện đại của mình là gì, có cần xét nghiệm thêm không.

Nguồn tham khảo

• Nạn Kinh — nạn thứ 61 (trích nguyên văn); nạn thứ 1 về phép độc thủ thốn khẩu (đại ý).
• Hoàng Đế Nội Kinh, Tố Vấn — Trưng Tứ Thất Luận (trích nguyên văn).
• Trương Cảnh Nhạc — Cảnh Nhạc Toàn Thư, bài Thập vấn (đại ý); Trần Tu Viên — bản sửa Thập vấn ca (đại ý).
• Tư Mã Thiên — Sử Ký, Biển Thước Thương Công liệt truyện (đại ý).
• Trương Trọng Cảnh — Thương Hàn Luận, các điều về ấn vùng dưới tim, bụng dưới (đại ý).